Formulář č.  6         
                                                                                                                    
M A G I S T R Á T   M Ě S T A   L I B E R E C
ODBOR  DOPRAVNĚ  SPRÁVNÍCH  AGEND
	
Formulář pro povolení uzavírky provozu
Na základě ust. § 24 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů a ust. § 39, odst. 1 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, žádám o vydání rozhodnutí pro povolení omezení obecného užívání pozemní komunikace uzavírkami nebo objížďkami.
vyplnění údajů označených   je povinné	 
Žadatel:
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ...................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
 datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: ………………………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ...........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu a) pro fyzickou osobu; b) pro právnickou osobu.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Místo zásahu do komunikace : ...........................................................................................................
  Uzavírka provozu : 	l) úplná     
			2) částečná 
Návrh trasy objížďky v případě úplné uzavírky provozu: _______________________________
________________________________________________________________________________
Jmenovitá akce : 										_________

Provádějící firma (jméno, příjmení, název):  ……………………………………………………….
(přesná adresa - IČ)		………………………………………………………………………… 

Zahájení prací  : 				_____		
Ukončení prací : 				_____

Zodpovědný pracovník za plnění podmínek rozhodnutí :  
jméno a příjmení  ……………………………………. tel.č.: (mobil č.:) ……………………….
Stavební povolení, rozhodnutí o umístění stavby nebo jiný souhlas s umístěním stavby
( č.j., datum) :									_____________________
Situační snímek  s  přesným   místem  zásahu   do  komunikace  včetně  vyznačení  objízdné  trasy  v případě úplné uzavírky provozu přikládáme.

 Podpis žadatele: ………………………………
                                                                             (u firem razítko a podpis statutárního zástupce)							                					                                                                                   
                   												                                                                                                                                                             
Požadované doklady:
1) stavební povolení s nabytím právní moci (případně rozhodnutí k umístění stavby,
    ohlášení stavebních úprav)
2) souhlas a podmínky Krajské správy silnic LK (v případě, jedná-li se o státní silniční síť)
3) návrh přenosného dopravního značení, které bude označovat pracovní místo a obsahuje:
a) navrhovanou dobu trvání, popis dotčeného úseku komunikace, rozsah pracovního místa
b) případnou předpokládanou objížďku s udáním její délky a trasy
c) situační nákres (v měřítku nebo s kótami) z kterého bude zřejmé:
- rozsah pracovního místa a v případě částečné uzavírky zbývající šíře průjezdu
- zákres přenosných dopravních značek a zařízení, které budou užity k označení pracovního
   místa v souladu s Technickými podmínkami č. 66 přizpůsobený konkrétní situaci
- zákres trvalého (stávajícího) dopravního značení v místě (barevně odlišit přenosné a trvalé
  značení)
- zvláštní opatření např. změny dopravního značení mimo pracovní dobu, změny
  (zakrytí / zneplatnění) trvalého dopravního značení, které je v rozporu s navrhovaným
   přenosným dopravním značením apod.
4) vyjádření vlastníka (správce) pozemní komunikace
5) souhlas vlastníka pozemní komunikace, po níž má být vedena objížďka v případě úplné
    uzavírky
6) fotokopie výpisu z obchodního rejstříku, fotokopie živnostenského listu